委托书　

       我是患者***(病人名字)，身份证号：                           ，于*年*月*日，在运城同德医院*科住院，需要复印住院病历，因特殊原因无法到达现场进行复印，现委托***(代理人姓名)，身份证号：                                ，前去复印病历，出现任何情况，后果自行承担。

　　签名：                    

　　*年*月*日