一、简要病史：
患者马某某，住院号，102827，女，50岁，主因“全身多处骨痛4年”入院。2016年11月就诊于运城A医院，给予中药、针灸、拔罐等治疗，效果不佳。2017年7月西安红十字会医院给予腰椎内固定手术治疗。2019年1月6日因全身骨痛明显加重，卧床长达7个月，不能翻身，日常生活明显受限再次入住运城A医院，诊断为“神经痛、全身疼痛、多发性骨髓瘤？肿瘤骨转移？”给予营养神经，对症止痛治疗。2019年1月20日入住运城B医院，诊断为“代谢性骨病、严重骨质疏松症、右侧股骨颈病理性骨折、左侧耻骨上下支骨折”，行右侧全髋关节置换术。术后3月全身骨痛无明显缓解，为明确诊治7月15日入住我院内分泌骨质疏松科。
辅助检查：我院全身ECT骨显像+断层：双侧多根肋骨、第7、8、10、11、12胸椎、第1腰椎、左侧耻骨支、坐骨支、耻骨联合、双侧肩关节、肘关节、腕关节、骶髂关节、髋关节、踝关节可见多处放射性浓聚CT定位相可见多处肋骨、肋软骨连接处假骨折。胸腰椎正侧位片示：胸腰段骨质密度减低，骨皮质变薄或皮质线不连续，腰3-5椎体术后改变。骨盆前后位片示：左侧耻骨上下肢骨折，左股骨干上缘外侧皮质刀割样假骨折，右髋关节置换术后改变，腰椎内固定术后改变，右侧耻骨下支骨折。双髋关节CT示：左侧耻骨上下支骨折畸形愈合，右侧耻骨下支骨折，骶骨、左侧股骨颈陈旧骨折改变，右髋关节置换术后改变。曾行全身PET未发现肿瘤。
▼ 双髋关节位片：
▼ 骨盆前后位片：
▼ 本院全身骨显像+断层：
▼ 腰椎侧位片：
化验室检查：血碱性磷酸酶356U/L（35-104）、谷氨酰转肽酶GGT289U/L（参考值7-45）；总钙2.18mmol/L（参考值2.15-2.55）、磷0.61mmol/L（参考值0.81-1.45），镁0.83mmol/L（参考值0.66-1.07）、钙磷乘积16.48（参考值30-40）；甲状旁腺激素：65.2pg/ml（参考值15-65）；TP1NP166.1ng/ml（参考值15.13-58.59）β-CTX 0.456（参考值0.068-0.68）；尿钙3.84mmol/24h（参考值2.5-7.5）、尿磷10.36mmol/24h（参考值13-44）；25羟维生素D 18.86ng/ml（参考值≥30 ng/ml）；血清抗酒石酸酸性磷酸酶5b 2.9 U/L（参考值≤4.02U/L）；骨源性碱性磷酸酶150U/L（参考值≤100U/L）；人护骨素：297.4；尿本周氏蛋白定性：阴性。
二、病例特点：
中年女性，病程4年，表现为进行性全身骨痛，活动障碍，多处骨折，胸腰椎皮质菲薄或皮质线不连续，左股骨干上缘外侧皮质可见刀割样假骨折。低血磷，血钙基本正常，钙磷乘积显著低下，成骨活跃，碱性磷酸酶明显增高，PTH偏高，25羟维生素D缺乏。
三、 诊断：
低血磷性骨软化症。
▼ 低血磷性骨软化症诊断思路（北京协和医院夏维波教授总结图）：
四、治疗方案：
1、补充钙剂、维生素D；
2、补磷：中性磷酸盐口服液；
3、缓解骨痛。
诊疗体会：
低磷性骨软化症是由于低血磷及维生素D缺乏造成骨矿化障碍为主的代谢性骨病，多表现为肌痛、骨痛、骨折和假骨折。
病因：1.X-连锁低血磷骨软化症（XLH）：其机制为磷调节基因（PHEX）突变，成纤维生长因子23（FGF-23）降解减少，FGF-23 增多，导致排磷增加。2.常染色体显性遗传性低血磷骨软化症（ADHR）：机制为FGF-23 基因突变，对降解酶抵抗， FGF-23增多，导致排磷增加。3.肿瘤相关性低血磷骨软化症（TIO)：肿瘤异位分泌过多的FGF-23 ，导致排磷增加。4.其它原因：如范可尼综合征，维生素D缺乏，磷缺乏等。
治疗：对因治疗是关键，如果是肿瘤导致的低磷性骨软化症，切除肿瘤后即可治愈。其他原因所致的低磷性骨软化症，使用活性维生素D及中性磷酸盐等经典药物治疗。治疗过程需进行评价和监测：每3~6个月于服中性磷后60~90分钟监测血清钙、磷、ALP、肌酐及PTH水平；每6个月监测1次尿钙/肌酐比值或24小时尿钙，记录骨痛及身高等情况；每1~2年进行1次肾脏超声检查；怀疑肿瘤者每1~2年进行1次奥曲肽显像检查。鉴于FGF23在各种类型低血磷性骨软化症的发病机制中均发挥了重要作用，故针对肿瘤无法切除的及遗传性低磷性骨软化症患者，未来FGF23靶向治疗有望从根本上解决FGF23相关的低磷血症。针对FGF23的靶向治疗药物可分为减少FGF23生成和中和FGF23作用两大类，前者主要包括西那卡塞、降钙素及6D精氨酸，后者主要包括FGF23羧基端片段和FGF23抗体。
总之，本病少见，易与其他疾病混淆，易被误诊。对以肌痛、骨痛、骨折或假骨折为主要表现且皮质骨受累的患者，需结合血钙、磷、ALP、PTH、骨转换标志物等，尤其对于有低血磷，高碱性磷酸酶，低钙磷乘积患者应考虑本病。全面影像学检查如奥曲肽显像等排除肿瘤存在，也可开展致病基因如PHEX、FGF-23等突变筛查，确诊本病后，予以中性磷口服液和活血维生素D治疗，可显著改善患者活动功能和缓解骨痛。
